Le Sénat propose de modifier le financement des hôpitaux
Les deux auteurs du rapport, Jacky Le Menn (PS) et Alain Milon (UMP), préconisent 38 pistes d’amélioration.
Faut-il changer le mode de financement des hôpitaux? Les recettes des établissements de santé publics et privés, versées par l’Assurance-maladie, dépendent majoritairement du nombre d’actes qui y sont effectués. Ce système baptisé «tarification à l’activité» (T2A), adopté en 2004 dans un certain consensus, est aujourd’hui accusé de tous les maux: déficit de certains hôpitaux et cliniques, actes inutiles pour encaisser des ressources supplémentaires, sélection des patients selon que leur maladie «rapporte» peu ou beaucoup dans la grille tarifaire…
La mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale du Sénat vient de rendre un rapport qui se garde de confirmer ces craintes, faute d’études fiables. Les deux auteurs, Jacky Le Menn (PS) et Alain Milon (UMP), reconnaissent toutefois des défauts à la T2A. Par exemple, les tarifs sont déterminés à partir d’une étude de coûts menée sur un échantillon de 70 établissements (sur 3000 environ!) à la représentativité très incertaine.
Le Sénat préconise donc 38 pistes d’amélioration. En voici quelques-unes. L’enjeu est colossal: hôpitaux et cliniques recevront cette année 74,6 milliards d’euros de la Sécurité sociale, dont 41,5 milliards au titre de la T2A.
• Sanction pécuniaire en cas de maladies nosocomiales
La mission cherche comment introduire la notion de qualité des soins dans un système fondé sur leur quantité. Elle propose de priver un hôpital des sommes qu’il devait recevoir pour le traitement d’un patient quand des «événements indésirables» surviennent. Il peut s’agir de maladies nosocomiales ou de réhospitalisations ou réinterventions chirurgicales non prévues, à la suite de complications.
• Privilégier les «parcours de soins»
C’est une idée en vogue pour améliorer le système de santé et en maîtriser les dépenses: mieux coordonner les intervenants (généraliste, spécialiste hospitalier, infirmier, kiné, pharmacien…) autour des malades chroniques ou âgés. Mais rien, avec la T2A, ne vient rémunérer ce travail de coordination (mise à jour du dossier médical, préparation du retour à domicile après une hospitalisation…). Les sénateurs Le Menn et Milon suggèrent d’expérimenter une «tarification au parcours». Tout en reconnaissant un obstacle majeur: le Parlement attribue chaque année à l’Assurance-maladie deux enveloppes séparées, l’une pour les soins de ville et l’autre pour les hôpitaux. Par définition, une «tarification au parcours» serait à cheval sur les deux. Ce qui nécessite non seulement de changer la loi, mais augure «de longues négociations» entre les acteurs de santé impliqués pour se répartir les sommes…
• Instaurer les tarifs dégressifs
Absurdité actuelle: chaque hôpital ou clinique a intérêt à multiplier les actes pour augmenter son budget. Mais quand, au niveau national, le nombre d’actes dérape, l’État évite une flambée des dépenses de la Sécu en… baissant les tarifs de tous les actes. Une «régulation prix-volume» sans queue ni tête. Le Sénat propose plutôt de rendre les tarifs dégressifs: au-delà d’un quota, chaque acte rapporterait moins à l’hôpital concerné.
• Pas de retour vers le passé
Les rapporteurs rejettent tout retour aux anciens modes de financement. Le système du «prix de journée», en vigueur jusqu’en 1984, pousse les hôpitaux à garder le plus longtemps possible les malades pour gonfler leurs recettes – un effet secondaire devenu encore plus absurde avec le développement de la chirurgie ambulatoire. La «dotation globale» (une somme forfaitaire annuelle allouée à chaque hôpital) évite l’inflation des dépenses mais ne pousse guère à la productivité, et les différences d’enveloppe d’un établissement à l’autre semblent souvent arbitraires.